Demande de services

Étape 1 de 4 - Personal Information

Nom*
Prénom Initiale (s) Nom de famille
Pronom:
Adresse
Ville ou village Ville Province Code Postal
No de téléphone*
Courriel
Date de naissance*
MM slash DD slash YYYY
Langue de préférence*
- English
- French

Demande de services
Veuillez cocher le(s) service(s) demandé(s)
- Counseling en santé mentale (gestion de cas)
- Mentorat communautaire (acquisition d’habiletés pour la vie autonome)
- Services d’emploi (encadrement professionnel)
- Soins de relève Seneca (soutien par les pairs en séjour de 5 nuits)

Information sur la santé
Veuillez préciser votre diagnostic de santé mentale
Veuillez préciser tout autre diagnostic ou trouble du développement

Trouble du spectre de l’autisme, Trouble d’apprentissage, Lésion cérébrale, Démence, Trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale (TSAF)
Clinicien(ne) ou médecin en santé mentale
Prénom Titre
Psychiatre/Généraliste/Médecin de famille/Infirmière ou infirmier praticien(ne) (ou travailleur ou travailleuse en santé mentale communautaire/Personnel de l’Aide à l’emploi, de l’Aide à l’emploi et au revenu ou de l’Aide à l’emploi et au revenu des personnes handicapées)
Groupe/Organisme
Adresse
Ville ou village Ville Province Code Postal
No de téléphone
N o de télécopieur
Courriel

Autorisation de divulguer des renseignements de Sara Riel Inc. En signant la déclaration ci-dessous, j’accepte que : • Sara Riel Inc. peut avoir besoin d’obtenir et de transmettre les informations nécessaires pour déterminer mon acceptation et le maintien de mon admissibilité à recevoir des services de Sara Riel Inc. • Dans le cadre de ses conditions d’emploi, le personnel de Sara Riel Inc. est lié par des ententes de confidentialité selon lesquelles les renseignements à mon sujet ne peuvent être utilisés que pour me fournir les services que j’ai accepté de recevoir. Je peux révoquer mon autorisation de transmission de mes renseignements personnels en tout temps, par un avis écrit précisant ce changement. • Sara Riel Inc. a une « obligation de signaler » lorsque la vie ou la sécurité d’une personne est gravement menacée ou si la loi l’exige. Cette « obligation de signaler » annule toute confidentialité et toutes autorisations. En signant la déclaration ci-dessous, j’autorise : • Sara Riel Inc. à communiquer mon intention de recevoir un soutien de Sara Riel Inc. et à demander aux personnes ou organismes ci-dessus les renseignements nécessaires à ma demande. • La diffusion des renseignements demandés par les personnes ou organismes ci-dessus à Sara Riel Inc. pour me permettre de recevoir un soutien de Sara Riel Inc. En signant la déclaration ci-dessous : • J’atteste avoir pleinement atteint l’âge de la majorité. • Je décharge Sara Riel Inc., incluant ses employés, agents, étudiants, chercheurs et bénévoles, de toute réclamation pouvant survenir en lien avec la diffusion d’information. • J’atteste que tous les renseignements fournis dans cette demande sont exacts au meilleur de mes connaissances et de mes capacités.
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